Izraz onihomikoza (gljivica noktiju na nogama i rukama) opisuje gljivičnu infekciju nokta uzrokovanu dermatofitima, nedermatofitnim plijesnima ili gljivičnim organizmima. Postoje četiri klinički različita oblika onihomikoze. Dijagnoza se postavlja na temelju pregleda s CON, mikroskopije i histologije. Najčešće, liječenje uključuje sustavnu i lokalnu terapiju, ponekad pribjegavajući kirurškom uklanjanju.
Čimbenici koji doprinose nastanku gljivica na noktima
- Pojačano znojenje (hiperhidroza).
- Vaskularna insuficijencija. Kršenje strukture i tonusa vena, osobito vena donjih ekstremiteta (tipično za onihomikozu noktiju na nogama).
- Dob. Učestalost bolesti kod ljudi raste s godinama. U 15-20% populacije, patologija se javlja u dobi od 40-60 godina.
- Bolesti unutarnjih organa. Poremećaj živčanog, endokrinog (najčešće se onihomikoza javlja kod osoba s dijabetesom) ili imunološkog (imunosupresija, osobito HIV infekcija) sustava.
- Velika masa nokta, koja se sastoji od debele ploče nokta i sadržaja ispod nje, može uzrokovati nelagodu pri nošenju cipela.
- Traumatizacija. Stalna trauma nokta ili ozljeda i nedostatak odgovarajućeg liječenja.
Prevalencija bolesti
Onihomikoza– najčešća bolest noktiju, koja je uzrok 50% svih slučajeva onihodistrofije (razaranja ploče nokta). Zahvaća do 14% populacije, a prevalencija bolesti kod starijih osoba i ukupna incidencija su u porastu. Učestalost onihomikoza u djece i adolescenata također je u porastu, onihomikoza čini 20% dermatofitnih infekcija u djece.
Porast prevalencije bolesti može se povezati s nošenjem tijesnih cipela, povećanjem broja ljudi koji uzimaju imunosupresivnu terapiju te sve češćim korištenjem javnih svlačionica.
Bolest noktiju obično počinje s tinea pedis prije nego što se proširi na ležište nokta, gdje je teško iskorijeniti. Ovo područje služi kao spremnik za lokalne recidive ili širenje infekcije na druga područja. Do 40% pacijenata s onihomikozom na nožnim prstima ima kombinirane infekcije kože, najčešće tinea pedis (oko 30%).
Uzročnik onikomikoze
U većini slučajeva onihomikoza je uzrokovana dermatofitima, a T. rubrum i T. interdigitale su uzročnici infekcije u 90% svih slučajeva. T. tonsurans i E. floccosum također su dokumentirani kao etiološki uzročnici.
Kvasnice i nedermatofitne plijesni kao što su Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis i Scytalidium izvor su onihomikoze nožnih prstiju u približno 10% slučajeva. Zanimljivo je da su Candida vrste uzročnici u 30% slučajeva onihomikoze prstiju, dok se nedermatofitne plijesni ne nalaze u zahvaćenim noktima.
Patogeneza
Dermatofiti imaju širok raspon enzima koji, djelujući kao čimbenici virulencije, osiguravaju prianjanje uzročnika na nokte. Prva faza infekcije je prianjanje na keratin. Zbog daljnje razgradnje keratina i kaskadnog otpuštanja medijatora dolazi do razvoja upalne reakcije.
Faze patogeneze gljivične infekcije su sljedeće.
Prianjanje
Gljive prevladaju nekoliko obrambenih linija domaćina prije nego što hife počnu preživljavati u orožnjelom tkivu. Prvi je uspješno prianjanje artrokonidija na površinu orožavajućeg tkiva. Rane nespecifične linije obrane domaćina uključuju masne kiseline u sebumu, kao i kompetitivnu bakterijsku kolonizaciju.
Nekoliko nedavnih studija ispitivalo je molekularne mehanizme uključene u prianjanje artrokonidija na keratinizirane površine. Pokazalo se da dermatofiti selektivno koriste svoje proteolitičke rezerve tijekom adhezije i invazije. Neko vrijeme nakon što je došlo do adhezije, spore klijaju i prelaze na sljedeću fazu - invaziju.
Invazija
Traumatizacija i maceracija su povoljno okruženje za prodor gljivica. Invazija klijajućih elemenata gljive završava otpuštanjem raznih proteaza i lipaza, općenito raznih produkata koji gljivicama služe kao hranjive tvari.
Reakcija vlasnika
Gljive se suočavaju s višestrukim zaštitnim barijerama u domaćinu, kao što su upalni medijatori, masne kiseline i stanični imunitet. Prva i najvažnija barijera su keratinociti, na koje nailaze gljivični elementi koji napadaju. Uloga keratinocita: proliferacija (za pojačavanje deskvamacije rožnatih ljuski), lučenje antimikrobnih peptida, protuupalni citokini. Čim gljivica prodire dublje, aktivira se sve više novih nespecifičnih mehanizama zaštite.
Ozbiljnost upalnog odgovora domaćina ovisi o imunološkom statusu, kao io prirodnom staništu dermatofita uključenih u invaziju. Sljedeća razina obrane je reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa, koju uzrokuje stanično posredovana imunost.
Upalni odgovor povezan s ovom preosjetljivošću povezan je s kliničkim uništenjem, dok defekt stanično posredovanog imuniteta može dovesti do kronične i rekurentne gljivične infekcije.
Unatoč epidemiološkim opažanjima koja ukazuju na genetsku predispoziciju za gljivične infekcije, ne postoje molekularno dokazane studije.
Klinička slika i simptomi oštećenja noktiju na nogama i rukama
Postoje četiri karakteristična klinička oblika infekcije. Ovi oblici mogu biti izolirani ili uključivati nekoliko kliničkih oblika.
Distalno-lateralna subungualna onihomikoza
To je najčešći oblik onihomikoze i može biti uzrokovan bilo kojim od gore navedenih patogena. Započinje invazijom patogena u stratum corneum hiponihija i distalnog ležišta nokta, što rezultira bjelkastim ili smeđe-žutim zamućenjem distalnog kraja nokta. Infekcija se tada širi proksimalno uz krevet nokta do ventralne strane ploče nokta.
Hiperproliferacija ili poremećena diferencijacija u ležištu nokta kao rezultat odgovora na infekciju uzrokuje subungualnu hiperkeratozu, dok progresivna invazija ploče nokta dovodi do povećane distrofije nokta.
Proksimalna subungualna onihomikoza
Nastaje kao posljedica infekcije proksimalnog nabora nokta, uglavnom organizmima T. rubrum i T. megninii. Klinika: zamućenje proksimalnog dijela nokta s bijelom ili bež nijansom. Ovo zamućenje se postupno povećava i zahvaća cijeli nokat, što na kraju dovodi do leukonihije, proksimalne oniholize i/ili uništenja cijelog nokta.
Bolesnike s proksimalnom subungvalnom onihomikozom treba pregledati na HIV infekciju, jer se ovaj oblik smatra markerom ove bolesti.
Bijela površinska onihomikoza
Nastaje zbog izravne invazije dorzalne ploče nokta i pojavljuje se kao bijele ili mutnožute, dobro definirane mrlje na površini nokta. Uzročnici su obično T. interdigitale i T. mentargophytes, iako su nedermatofitne plijesni kao što su Aspergillus, Fusarium i Scopulariopsis također poznati uzročnici ovog oblika. Candida vrste mogu prodrijeti u hiponihij epitela i na kraju zaraziti nokat duž cijele debljine ploče nokta.
Kandidozna onikomikoza
Oštećenje ploče nokta uzrokovano Candidom albicans uočava se isključivo kod kronične mukokutane kandidijaze (rijetke bolesti). Obično su zahvaćeni svi nokti. Ploča nokta se zadeblja i poprima različite nijanse žuto-smeđe boje.
Dijagnoza onihomikoze
Iako onihomikoza čini 50% slučajeva distrofije noktiju, preporučljivo je dobiti laboratorijsku potvrdu dijagnoze prije početka uzimanja toksičnih sistemskih antifungalnih lijekova.
Proučavanje subungualnih masa s KOH, kulturalna analiza materijala ploče nokta i subungualnih masa na Sabouraud dekstroza agaru (sa i bez antimikrobnih dodataka) i bojenje isječaka nokta metodom PAS su najinformativnije metode.
Učite s CON
To je standardni test za sumnju na onihomikozu. Međutim, vrlo često daje negativan rezultat čak i s visokim indeksom kliničke sumnje, a kulturalna analiza materijala nokta u kojem su pronađene hife tijekom studije s CON često je negativna.
Najpouzdaniji način da se lažno negativni rezultati zbog pogrešaka uzorkovanja svedu na najmanju moguću mjeru je povećanje veličine uzorka i ponavljanje uzorkovanja.
Kulturološka analiza
Ovim laboratorijskim testom utvrđuje se vrsta gljivica i prisutnost dermatofita (organizama koji reagiraju na antifungalne lijekove).
Za razlikovanje patogena od kontaminanata, nude se sljedeće preporuke:
- ako je dermatofit izoliran u kulturi, smatra se patogenom;
- Nedermatofitne plijesni ili organizmi kvasca izolirani u kulturi relevantni su samo ako se hife, spore ili stanice kvasca promatraju pod mikroskopom i ako se ponavlja aktivni rast nedermatofitnog patogena plijesni bez izolacije.
Kulturalna analiza, PAS - metoda bojenja isječaka nokta je najosjetljivija i ne zahtijeva čekanje rezultata nekoliko tjedana.
Patohistološki pregled
Pri patohistološkom pregledu hife se nalaze između slojeva ploče nokta, paralelno s površinom. U epidermisu se mogu uočiti spongioza i žarišna parakeratoza, kao i upalna reakcija.
Kod površinske bijele onihomikoze, mikroorganizmi se nalaze površinski na stražnjoj strani nokta, prikazujući uzorak svojih jedinstvenih "perforirajućih organa" i modificiranih hifalnih elemenata koji se nazivaju "izgriženi listovi". Kod kandidalne onikomikoze opaža se invazija pseudohifa. Histološki pregled onikomikoze javlja se posebnim bojama.
Diferencijalna dijagnoza onihomikoze
| Najvjerojatnije | Ponekad vjerojatno | Rijetko se nalazi |
|---|---|---|
|
|
Melanoma |
Metode liječenja gljivica noktiju
Liječenje gljivica na noktima ovisi o ozbiljnosti lezije nokta, prisutnosti povezane tinea pedis te učinkovitosti i potencijalnim nuspojavama režima liječenja. Ako je zahvaćenost nokta minimalna, lokalizirana terapija je racionalna odluka. U kombinaciji s dermatofitozom stopala, osobito u pozadini dijabetes melitusa, potrebno je propisati terapiju.
Lokalni antifungalni lijekovi
U bolesnika s distalnim zahvaćanjem nokta ili kontraindikacijama za sistemsku terapiju preporučuje se lokalna terapija. Međutim, moramo zapamtiti da samo lokalna terapija antifungalnim sredstvima nije dovoljno učinkovita.
Sve veću popularnost dobiva lak iz skupine oksipiridona koji se nanosi svakodnevno tijekom 49 tjedana, postiže se mikološko izlječenje u oko 40% pacijenata, a čišćenje noktiju (kliničko izlječenje) u 5% slučajeva blage i srednje teške onihomikoze uzrokovane dermatofitima. .
Unatoč znatno manjoj učinkovitosti u usporedbi sa sistemskim antifungalnim lijekovima, lokalnom primjenom lijeka izbjegava se rizik od interakcija između lijekova.
Drugi lijek, posebno razvijen u obliku laka za nokte, koristi se 2 puta tjedno. Predstavnik je nove klase antifungalnih lijekova, derivata morfolina, aktivnih protiv kvasaca, dermatofita i plijesni koji uzrokuju onihomikozu.
Ovaj proizvod može imati veće stope mikološkog stvrdnjavanja u usporedbi s prethodnim lakom; međutim, potrebne su kontrolirane studije kako bi se utvrdila statistički značajna razlika.
Antifungalni lijekovi za oralnu primjenu
Sistemski antifungalni lijek potreban je u slučajevima onihomikoze koja zahvaća područje matriksa ili ako se želi kraći tijek liječenja ili veće šanse za uklanjanje i izlječenje. Pri odabiru antifungalnog lijeka prvo treba uzeti u obzir etiologiju uzročnika, moguće nuspojave i rizik od interakcija lijekova kod svakog pojedinog bolesnika.
Lijek iz skupine alilamina, koji ima fungistatski i fungicidni učinak protiv dermatofita, Aspergillus, manje je učinkovit protiv Scopulariopsis. Proizvod se ne preporučuje za kandidičnu onihomikozu jer pokazuje različitu učinkovitost protiv vrsta Candida.
Standardna doza od 6 tjedana učinkovita je za većinu injekcija za nokte na nogama, dok je za injekcije za nokte na nogama potrebno minimalno 12 tjedana. Većina nuspojava povezana je s problemima probavnog sustava, uključujući proljev, mučninu, promjene okusa i povećane jetrene enzime.
Podaci pokazuju da je 3-mjesečni kontinuirani režim doziranja trenutno najučinkovitija sistemska terapija za onihomikozu noktiju na nogama. Stopa kliničkog izlječenja u različitim studijama je približno 50%, iako su stope liječenja veće u bolesnika starijih od 65 godina.
Lijek iz skupine azola koji ima fungistatski učinak protiv dermatofita, kao i nedermatofitnih plijesni i kvasnih organizama. Sigurni i učinkoviti režimi uključuju dnevno pulsno doziranje tijekom jednog tjedna mjesečno ili kontinuirano dnevno doziranje, a oba zahtijevaju dva mjeseca ili dva ciklusa terapije za nokte na rukama i najmanje tri mjeseca ili tri pulsna terapija za lezije noktiju na nogama.
U djece se lijek dozira individualno ovisno o težini. Iako lijek ima širi spektar djelovanja od svog prethodnika, studije su pokazale znatno nižu stopu izlječenja s njim i veću stopu recidiva.
Povišene razine jetrenih enzima javljaju se u manje od 0, 5% bolesnika tijekom terapije i vraćaju se na normalu unutar 12 tjedana nakon prestanka liječenja.
Lijek koji djeluje fungistatski protiv dermatofita, nekih nedermatofitnih plijesni i vrsta Candida. Ovaj lijek se obično uzima jednom tjedno tijekom 3 do 12 mjeseci.
Ne postoje jasni kriteriji za laboratorijsko praćenje bolesnika koji primaju gore navedene lijekove. Ima smisla napraviti kompletnu krvnu sliku i testove jetrene funkcije prije liječenja i 6 tjedana nakon početka liječenja.
Lijek iz skupine grisana više se ne smatra standardnom terapijom onihomikoze zbog dugog tijeka liječenja, potencijalnih nuspojava, interakcija lijekova i relativno niskih postotaka izlječenja.
Režimi kombinirane terapije mogu proizvesti veće stope klirensa od same sistemske ili lokalne terapije. Uzimanje alilaminskog lijeka u kombinaciji s primjenom morfolinskog laka rezultira kliničkim izlječenjem i negativnim rezultatom mikološkog testa kod približno 60% pacijenata, u usporedbi s 45% pacijenata koji su primali samo sistemski alilaminski antimikotik. Međutim, druga studija nije pokazala nikakvu dodatnu korist pri kombiniranju sistemskog alilaminskog sredstva s otopinom lijeka oksipiridona.
Ostali lijekovi
Fungicidno djelovanje prikazano in vitro za timol, kamfor, mentol i ulje Eucalyptus citriodora ukazuje na potencijal za dodatne terapijske strategije u liječenju onihomikoze. Alkoholna otopina timola može se koristiti u obliku kapi na ploču nokta i hiponihiju. Primjena lokalnih pripravaka s timolom za nokte dovodi do izlječenja u izoliranim slučajevima.
Kirurgija
Završne mogućnosti liječenja za slučajeve otporne na liječenje uključuju kirurško uklanjanje nokta s ureom. Da biste uklonili više raspadajućih masa sa zahvaćenog nokta, koriste se posebne štipaljke.
Mnogi liječnici smatraju da je glavna i prva metoda liječenja gljivica na noktima mehaničko uklanjanje nokta. Najčešće se preporučuje kirurško uklanjanje zahvaćenog nokta, a rjeđe uklanjanje keratolitičkim flasterom.
Tradicionalne metode u borbi protiv gljivica noktiju
Unatoč velikom broju različitih narodnih recepata za uklanjanje gljivica noktiju, dermatolozi ne preporučuju odabir ove opcije liječenja i započinjanje s "kućnom dijagnozom". Pametnije je započeti terapiju lokalnim lijekovima koji su prošli klinička ispitivanja i koji su se pokazali učinkovitima.
Tijek i prognoza
Loši prognostički znakovi su bolovi koji se javljaju zbog zadebljanja ploče nokta, pridodavanje sekundarne bakterijske infekcije i dijabetes melitus. Najpovoljniji način smanjenja vjerojatnosti recidiva je kombiniranje metoda liječenja. Terapija onikomikoze je dug put koji ne dovodi uvijek do potpunog oporavka. Međutim, ne zaboravite da je učinak sistemske terapije i do 80%.
Prevencija
Prevencija uključujeniz događaja, zahvaljujući kojima možete značajno smanjiti postotak infekcije onikomikozom i smanjiti vjerojatnost recidiva.
- Dezinfekcija osobnih i javnih predmeta.
- Sustavna dezinfekcija obuće.
- Liječenje stopala, ruku, nabora (pod povoljnim uvjetima - omiljena lokalizacija) lokalnim antifungalnim sredstvima uz preporuke dermatologa.
- Ako se dijagnoza onihomikoze potvrdi, potrebno je posjetiti liječnika radi kontrole svakih 6 tjedana i po završetku sistemske terapije.
- Ako je moguće, pri svakom posjetu liječniku treba dezinficirati ploče nokta.
Zaključak
Onihomikoza (gljivica noktiju na rukama i nogama) infekcija je uzrokovana raznim gljivicama. Ova bolest zahvaća ploču nokta na rukama ili nogama. Prilikom postavljanja dijagnoze pregledajte svu kožu i nokte, a također isključite druge bolesti koje oponašaju onihomikozu. Ako postoji sumnja u dijagnozu, ona se mora potvrditi kulturom (najbolje) ili histološkim pregledom isječaka nokta nakon čega slijedi bojenje.
Terapija uključuje kirurško uklanjanje, lokalne i opće lijekove. Liječenje onikomikoze dugotrajan je proces koji može trajati i nekoliko godina, stoga ne treba očekivati oporavak "od jedne tablete". Ako sumnjate na gljivicu noktiju, obratite se stručnjaku kako biste potvrdili dijagnozu i propisali individualni plan liječenja.